病友：

欢迎您选择中医院，我们将竭诚为您服务，在诊治过程中，耽误您一点时间，请支持我们进行满意度调查工作，感谢您给我院提出的宝贵意见。

1、您对门诊医护人员、医技检查人员，药房、收费室工作服务态度是否满意？        满意 □    基本满意□    不满意□

    2、您此次住院患的是什么病？主管医师是谁？入院介绍、健康教育是否清楚？     疾病名称：                主管医师：

             清楚 □     基本清楚 □   不清楚或未介绍 □

  3、您对医护人员服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？您的主管医生每天查房几次？查房是否仔细？如有伤口，换药时间是否及时，是否亲自完成？

满  意 □    基本满意□    不满意□

               一  次 □    二    次□    未  查□

亲自完成□             其它人完成 □

4、主管医生向您交待病情是否详细？可能发生的并发症交待是否清楚？           详  细 □    基本详细□     不知道□ 

  5、管床医生对您病情变化或治疗效果不满意时，是否请过上级医师会诊？              是□          否□

6、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？治疗过程中，特殊药物及器械使用，是否通过您同意签字？

是□          否□

7、您对护理人员晨间护理、穿刺技术、巡视病房、床边交接班情况是否满意？       满意□    基本满意□     不满意□

8、如有手术，手术前后的注意事项、医护人员是否交待清楚？签字没有，还是其它人代签？

清  楚 □    基本清楚 □    不清楚 □

本人签 □    其它人代签 □   未 签 □

9、发药时护士每次是否指导您服药？    是□    否□

10、您在住院期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？      满  意 □    基本满意□    不满意□

11、您在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请？           有 □         无 □

12、您出院以后应注意些什么，医生和护士是否交待清楚？

清楚 □    基本清楚 □    不清楚 □

13、您对医院“999”急救信赖程度。    可信□   基本可信□

14、您对医院的综合服务能力信赖程度？ 可信□   基本可信□

  注：如有“不满意”，或医院需要改进的方面，请具体说明，谢谢！

监察科签字：:

电      话：13339793182     3812943

备注：急救电话：

固定电话：999  ；

移动电话：3820999

            病人签字：       电话：        

                              年   月   日